山東濟寧某輻照廠人員受超劑量照射事故分析

1.事故經過

山東省濟寧市某輻照廠是一家民營企業，其靜態堆碼式鈷-60 輻照裝置（設 計裝源活度 30 萬 Ci，事故時活度約 3.8 萬 Ci），建于上世紀 90 年代，用于輻射 加工大蒜、圓蔥、中藥和醫療器具等。輻照室規模較小，主屏蔽材料為石材及土 磚等，設備設施十分簡陋，后來自行改造加裝了貨物自動輸送系統。 2004 年 10 月 21 日 17 時，由于該輻照裝置的鐵網門安全聯鎖、降源限位開 關、踏板降源裝置、三道防人誤入光電聯鎖、拉線開關等安全聯鎖系統全部失靈， 放射源未能正?；芈涞骄掳踩恢茫撦椪諒S兩名工作人員在未攜帶輻射監測 儀器及個人劑量報警儀的情況下，通過迷道（與貨物輸送同一通道）進入輻照室， 查看裝有脫水蔬菜的貨架是否到位。兩人在輻照室距放射源約 0.8-1.7m 距離內 整理和擺放貨物，10 分鐘左右感覺有些不舒服，便跑出輻照室，進控制室觀察 發現放射源在升起位置，隨即降源到安全位置，之后不久出現嘔吐癥狀。 事故發生后，該單位立即將兩人送往縣醫院就治，于 22 日 6 時 30 分將兩人 送往山東省疾病預防控制中心，之后轉入省立醫院診治，23 日下午又將兩人送 往北京 307 醫院接受治療，最終治療無效身亡。

2.事故原因分析

本起事故的直接原因是： （1）工作人員違反安全操作規程，在輻照裝置未降源、未攜帶輻射監測儀 器和個人劑量報警儀的情況下進入輻照室。 （2）輻照室的鐵網門安全聯鎖、降源限位開關、踏板降源裝置、三道防人 誤入光電聯鎖、拉線開關等安全聯鎖系統失靈，放射源未能正?；芈渲辆掳踩?位置，輻照裝置處于“帶病"工作狀態。

本起事故的根本原因： 7（1）該輻照裝置建于上世紀 90 年代初，后又自行改造，設計不規范，設備 簡陋，沒有達到國家標準的相關安全要求。 （2）該單位管理混亂，規章制度和操作規程不健全；輻照裝置控制室門鎖 破損，無專人管理，人員可以隨意進出；輻照裝置安全設施未進行必要的維修維 護工作，必要的安全設施失效，致使人員受照。 （3）輻照裝置操作人員缺乏必要的防護知識和安全意識，進入輻照室未攜 帶輻射監測儀器及個人劑量報警儀，違規操作。

3.經驗教訓

（1）輻照裝置的設計、建造（包括改造）必須嚴格遵守國家相關的法規標 準要求，確保其固有安全性，并經安全評價及審管機構的審批確認，嚴禁私自建 設和改造。 （2）輻照裝置運營單位應嚴格遵守國家有關法規要求，建立健全輻射安全 管理制度和安全規程，落實安全責任，加強安全管理，確保輻射工作人員按章操 作，做好輻射安全和防護工作。 （3）輻照裝置運營單位應對輻照裝置及其安全設施進行定期的維修維護， 保證各項安全聯鎖系統和安全設施的有效性。 （4）輻照裝置運營單位應加強安全文化建設，做好輻射工作人員安全和防 護培訓工作，增強安全和防護意識和能力，嚴禁未經相關培訓的無資質人員上崗 操作